新聞標題【民報】為何發生「未告知健檢結果」的系統性錯誤?
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為何發生「未告知健檢結果」的系統性錯誤?

2014-02-08 10:55
儀器不是萬能的,醫療作業流程若便宜行事,造成系統性錯誤,再好的設備也沒用
儀器不是萬能的,醫療作業流程若便宜行事,造成系統性錯誤,再好的設備也沒用

報載「五年前某醫院的一位職能治療師、接受醫院提供的免費員工健檢,當時儀器就顯示她的肺部有病變、但是卻沒有人提醒或通知她;等到一年後身體不舒服再就診己經是肺腺癌末期。這一名病人已經在去年過世,她的家屬控告醫院和放射科主任有疏失,地方法院判賠617萬元。」

細探這則新聞發現,這位放射科主任已經離職,這位主任曾捲入醫療採購弊案,被公懲會撤職並停止任用兩年。他涉入醫療採購弊案固然罪不可逭,但我認為「未告知健檢結果」這宗醫療糾紛,不該牽扯到他頭上去。

一間醫院如果要進行員工體檢,理應請員工都去家醫科門診掛號,家醫科醫師問診、身體檢查後,於是開單進行抽血、驗尿、拍胸部X光,然後約若干天後回診,回診的目的就是讓家醫科醫師解讀血液報告、尿液報告以及放射科醫師打的影像學報告給受檢者聽。

根據公視新聞,當時該院發生爭議的「健檢」是:「引進了一組新儀器(電腦斷層),安排員工免費健康檢查,但院方沒有主動告知,只是公告要員工上網去看(報告)」

如果這所謂的「免費健康檢查」,流程是簡化到不須問診(醫師無從得知病人體重變化,胃口是否變差、無從得知家族史,更不知道是否有咳嗽、氣喘、咳血、胸悶等症狀),人推到電腦斷層室做胸部電腦斷層,然後放射科醫師據此影像打報告,然後再請員工各自登入醫院的系統自行看報告,這叫系統性出錯。發生在這位員工(病人)身上的慘況可以用莫非定律解讀。

這位放射科醫師根據影像就精準的完成影像學檢查報告,著實功力高深,判他有疏失,代表法界太不了解醫界的正常醫療行為該如何進行。

我為這位放射科醫師喊冤,我也替病人不值,那錯在誰?錯在當初推這個「免費健康檢查(胸部電腦斷層)」的每一個蓋章的院方主管,沒頭沒腦的以免費為名,便宜行事,造成明明放射科醫師正確判讀完成報告,卻沒有一條適當的路徑,讓這份報告從醫院的資料庫傳達到病患耳裡,以便讓病患及早進行下一步處理。

如果院方照常規走,讓家醫科醫師把關健檢,家醫科醫師在解讀放射科醫師打的報告給病人聽之前,自己也會再看一次影像,這叫雙重把關。

這堂痛苦的一課告訴我們:免費的最貴!

請全台灣所有大小醫院都不要便宜行事,不該再有下一個類似受害者!

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