【專文】從傅達仁事件，看安樂死

Euthanasia（好死）的原意，本具有二個主觀判斷的意思。一個是病人期望中的死亡方式；另一個，則是外界期望的病人死亡方式。

在國內大力推動安樂死的資深體育主播傅達仁先生，在未能獲得願望後，轉而尋求瑞士安樂死機構「尊嚴」（Dignitas）的協助。我不認識傅先生，但，從三軍球場四國五強國際籃球賽開始，他即通過轉播陪伴當時像我一樣的年輕人渡過中學。是一個值得尊敬的體壇長輩。看到他為了維護自己最後的尊嚴而遠赴瑞士，心中實在感傷。雖然社會曾對此事件，存在各種爭議，卻似乎甚少對事件本身做較具體的討論和建議。尤其，對安樂死（euthanasia）概念的混淆，更增加其討論的複雜和困難度。

euthanasia，源自希臘文，eu是指εὐ；好的（well or good），thanatos是指「死亡」（death）。euthanasia，是指εὐθανασία；好死；。是希臘歷史學家Suetonius在敘述國王Augustus「快速且無痛苦地死在他深愛的太太Livia懷中，得到了他期望的θανασία；好死εὐθανασία；」。euthanasia被用在醫療討論上，始於17世紀的Francis Bacon，他曾提到「簡單、無痛、幸福的死亡」，也強調「醫師的責任，在消除病人肉體上旳痛苦」。於是，無痛的導引病人快速死亡，便成為醫學倫理和社會道德持續關注和爭議不休的問題。

長期以來，對euthanasia（安樂死）的爭論，主要以有無病人的同意而區分成自願（voluntary）、無自願（non-voluntary）和違反自願（involuntary）三種形式。局限在無法治癒，且難以忍受痛苦的末期病人（尤其是癌末病人）為主要適用（考慮）對象。我把目前的各國狀況，簡單說明如下：

（I）·自願（voluntary）：具有明確的同意意願表示的病人，分成二類：

i・積極或主動：利用合法的致死藥物／物質或外力，主動中止病人生命。如，致死量的麻醉止痛劑等。

ii・消極或被動：在醫師的協助下，撒除所有維持生命所需之治療，讓病人依原有病程，自然中止生命。如，撒除呼吸器（拔管）或無意義的維持血壓等治療措施。

目前狀況：積極或主動的安樂死，除了歐洲少數國家（比利時、盧森堡、荷蘭）外，皆被視為違法，且可能因涉及謀殺而遭起訴、判刑。消極或被動的安樂死，被視為被協助的自殺（assisted suicide 或mercy killing），在大多數國家，依然被視為違法。經多年的爭議，已有逐漸增加的已開發國家，默許或認可為合法。

（II）・無自願（non-voluntary）:無病人自願的同意意願表示，通常被視為違法，且需受刑法處分。

目前狀況：無自願的安樂死，被視為違法。未成年小孩的安樂死，因其意思表達的效力不為法律承認，通常被視為無自願。只有荷蘭，在某些特殊情況下，12歲以下的小孩，可依Groningen Protocol，被視為合法。（需符合下列四條件：1・罹患無望且難以忍受的痛苦疾病；2・父母同意；3・經過醫療照會（medical consultation）同意；4・慎重處理生命中止過程）。對無法表意思（如，昏迷、無意識）的病人，若無生前授權遺囑，能否家屬代簽，因各國認定的不同，可能出現差異。

（III）・違反自願（involuntary）:與病人志願相反。一律被視為違法，需受刑法處置。

綜合上面的敘述，我們可以發現，對安樂死的各國法律看法，有一個明顯的趨勢：只有消極／被動的安樂死，正逐漸為日增的國家所默認或接受。即令普遍反對以任何形式中止生命的基督教國家，英國、加拿大及猶太教等教會，似乎也已逐漸針對某些特殊情況下的病人，默許或接受消極／被動的安樂死的合法。只剩伊斯蘭教，仍維持拒絕任何形式的安樂死。

目前，爭議的焦點，主要集中在：當醫師在減少或降低病人痛苦過程中，若因藥物過量意外致死，該被視為積極或消極？應不應受刑法處置？這種爭論，主要發生在高度或已開發國家。這些國家，相對優勢的生活和醫療環境，使餘命不斷增加。其結果是，老化、癌症、慢性病等造成的疼痛和身心失能（disable）等現象日趨嚴重。撇開經濟上的沈重負擔不講，光是病人生活品質的嚴重低落，已不容忽視。餘命和生活品質的取捨，勢必逐漸成為未來病人和社會關切的兩難問題。

BBC所播出的紀錄片《Choosing to Die》中，Peter Smedley態度堅定地喝下安樂死藥水。圖／取自youtube

我舉一個親身經歷的例子。1987年，當我換工作到大型醫學中心工作後，多次接到內、外科病房的照會。照會的理由，都是癌末病人的疼痛問題。固定（每八個小時）打一針的嗎啡，一段時間後，病人在未達期限前，就因嚴重疼痛而要求提前打針。能不能和要不要提前打，成為醫－病關係難解的困擾。在瞭解病人的狀況後，我才在護理站與工作人員討論。他們堅持的理由是，擔心病人嗎啡成癮。我就說，病人都到末期且無任何積極治療的方式，減輕病人的痛苦，應該是醫療人員的合理優先考量。成癮，不應成為給與不給的前提。連續使用嗎啡，固然很快會產生耐藥性及成癮是事實，不過，讓病人身體持續遭受嚴重的疼痛折磨，不要講生活品質，就連最基本的人性尊嚴都難以維持了。我建議，每次的劑量不增加，但，施打的時間，視病人的狀況，可考慮做有彈性的調整。這是我當時能想到的較安全、合理的方式。幾次相似的照會討論後，就沒有再接到類似的照會了。

多年後，衛生署才逐漸在立法上做了放寬的修正。目前，在安寧病房，已讓病人在一個程度內，可依自己的需要而調整嗎啡類止痛劑的劑量了。中國文化，尤其對死亡的看法，從數千年前孔子的「未知生，焉知死」到「好死不如歹活」的現代版教條，是一種充滿虛偽和貶抑個人價值、選擇的文化。不僅壓抑／妨害人們對死亡的嚴肅討論，也在立法上力求詞藻亮麗卻處處難行的虛偽困境。所謂的安寧照顧、安寧緩和醫療等條例和施行方法等，洋洋灑灑，不是急就章，就是在部分支節上，像強迫性人格障礙一樣，力求「完美」，卻讓問題因「無法」（事實上，也不可能）完美，而難以落實或陷入空轉。

從2000年公佈「安寧緩和醫療條例」，到2014年，已修改了五次。內容，卻依然還是圍繞在不施行心肺復甦術（插管）和終止維生醫療（拔管）的規定上打轉。人口的結構在變、疾病的型態在變、疾病的治療預後也在變，只有立法者還在雲端苦思（？）千年不變的「真理」。所謂的末期、無法治癒／療，在醫學上的客觀認定，並不複雜和困難（事實上，病人和家屬／外人也可從病人持續惡化的狀況做出判斷、理解）。問題只在無法忍受的痛苦的嚴重度（包括肉體的疼痛、生活品質的低落、失去尊嚴等），可能出現個人主觀上的差異，難以清楚界定而已。這才是目前和未來病人真正遭遇的問題。

Euthanasia（好死）的原意，本具有二個主觀判斷的意思。一個是病人期望中的死亡方式；另一個，則是外界期望的病人死亡方式。末期病人的治療，在醫療上已到達其無奈的極限。因此，盡可能降低病人難以忍受的痛苦，應為優先考量。病人的自主權和明確的意願，應該且必需成為問題的核心條件，以表達對病人最終選擇的尊重。醫師應嚴守尊重病人的自主權和明確的意願表示，做為安寧緩和治療方式的依據。家屬、社會，亦應盡可能接受病人的期望，避免過度干預。讓病人依自己期望的方式，有尊嚴且莊嚴的走完人生的最後一程。

本文轉載自：新公民議會