【醫病平台】​不再眷戀「重大傷病」

我是一位風濕免疫科醫師，有些疾病在健保規範內被列為「重大傷病」，意思是病人有可能因為此疾演變為失能或器官系統損壞導致身體機能嚴重下滑。雖然拿到重大傷病不是一件開心的事，但實質上病人若持有重大傷病，看該疾病時，可減免部分負擔，因此就醫的經濟壓力可稍微降低。

不過，重大傷病和「身心障礙」或「領有殘障手冊」的規範不同，我曾經遇到病人在拿到重大傷病後，有點不高興，問我為什麼幫他辦理的不是「殘障手冊」，這個「重大傷病」好處沒有他想的多，例如：除了看這個疾病外，政府不會額外補助費用、停車沒有使用殘障車位的權利……我聽了難免會犯嘀咕，但還是得跟病人解釋。有些病人拿到重大傷病身分，即使看其它非該疾病的門診時，會詢問或表達希望醫師讓他以重大傷病身分結帳，這也是讓醫師有時候很為難之處，畢竟「重大傷病」不是「看病打折卡」呀！綜上所述，應該不難理解，下面我要講的是有關「重大傷病」對醫病關係的考驗。

我有一個病人，以輩份來說我要叫她阿姨，我們的醫病關係這麼多年，可以說是一種緣分。她是一個很多年前被診斷為「類風濕性關節炎」的病人，斷斷續續吃藥，關節腫痛時好時壞。她家裡在菜市場開了一間店，是一位個性海派的職業婦女，嗓門很大、動作很快，每逢重大節日，她就得張羅全家吃的喝的、客人買的、轉來轉去忙個不停，身材圓圓胖胖的。第一次在門診見面，她告訴我關節症狀以後，我感覺她的手指怪怪的，因為腫脹的位置不在關節上，而是在手指骨幹，跟其她類風濕關節炎病人的關節腫脹表現不一樣，儘管乍看之下兩者非常相似。

因此，我問她：「你有類風濕關節炎重大傷病卡嗎？」她說：「有！」我還是覺得怪怪的，突然，我瞥見她手臂上的皮膚有兩顆小小圓圓的紅疹子，疹子表面的皮膚有點脫屑，這讓我起了疑心，於是我問她： 「你身上還有其她像這樣的疹子嗎？」結果，她很有精神的站起來說：「有有有，很多！」我還來不及關好門，阿姨已經把褲子脫下來要給我看她臀部和後背的一堆疹子了，不禁讓我覺得好笑，阿姨果然是個有行動力的人。

因為看到阿姨臀部和後背的疹子，再請阿姨將鞋襪脫下來，發現她還有腳趾有紅腫的情形，這時，我心中就有了另外一個診斷：「乾癬性關節炎」，這種關節炎侵犯的位置如果在手部，有些型態會跟類風濕關節炎不容易區分，如果臨床工作太忙，每一個病人分配到的時間不多，皮膚的疹子又是像這位阿姨一樣，分布在比較隱私的位置，診斷很可能完全不同，治療用藥會影響病情的控制。

病人經過我的解說，半信半疑地接受了我的診斷，但接下來的事情她可就不樂意了，因為「乾癬性關節炎」在健保規範並未被列入重大傷病，一旦更正診斷，病人看診時將無法減免部分負擔，為此我花了一些時間跟病人好好溝通，有正確的診斷呈現在病歷，如果後續有需要跟健保申請特別的藥品給付，才有機會成功，否則，診斷名稱和病情敘述、用藥會不吻合，講來講去，病人總算是同意了，但表情仍有些不悅。經過了幾個月的治療，疾病評估的結果，果然需要申請生物製劑加強控制，也很幸運地通過了健保審查，到今天病情仍然控制的相當好，我們的醫病關係可以說已經達到了一種默契。

最近，阿姨介紹了另一個到她店裡光顧的客人來看我的門診，因為那位客人的皮膚病灶一直看不好，阿姨覺得那位客人的皮膚病灶跟她當初的皮膚病灶非常相似，結果證實那位客人的皮膚病灶診斷也是乾癬，只是尚未合併發生關節炎，算是比較早診斷出乾癬的病人。你說，這是不是一種很特別的緣分呢？

如果因為貪圖不實的診斷所帶來的社會福利，而因此給予不實的診斷，對於將來的治病可能帶來的困擾是得不償失的。如果阿姨當初眷戀「重大傷病」而不願意更正診斷名稱，很有可能因為診斷不正確，影響了藥品的給付。因為醫病關係的信任，才有機會成就了這一樁緣分，至今還是很感謝阿姨當初願意相信只有一面之緣的我。希望每一位病人在就醫的過程中，要相信你的醫生，也希望台灣的醫療體制內，能盡量讓醫生給每位病人多一點的時間。

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