對於八仙氣爆相關醫療費用,衛福部曾表示,健保給付部分,會向八仙樂園與保險公司代位求償。許多人對於「代位求償」不太理解,無論健保署是否行使「代位求償」權,所行使代位求償的項目,依照《健保法》,是原本健保就有給付的項目,亦即,即使未能「代位求償」、健保也要給付這些費用。
健保的『代位求償』不是健保署「代替病人或家屬向主辦單位求償」的意思,病人或家屬因為意外事故的損失或精神損害等,如果要向主辦單位或負責人求償,屬於民事訴訟部分,要自己委託律師去進行,或者是像某些律師說要幫忙「團體訴訟」,不是健保法裡面講的「代位求償」。
簡單地說,健保的代位求償是為了我們的「健保費」去求償,是根據《健保法》第95條與其相關的施行細則與代位求償辦法等訂定,主要是針對:汽車強制責任險、重大公共安全事故(如高雄氣爆、北捷喋血案等)、食物中毒、重大交通事故(比如火車出軌的人員傷亡、遊覽車的車禍)等產生的傷病給付,對有法律強制要投保的責任保險人、第三人等行使代位求償權,來返還醫療費用,這些事故的責任保險裡面通常本身就有意外醫療的給付。
但是,你別誤會,北捷案是向鄭捷行使代位求償(但並非刑案也要代位求償,這個理由在第一篇「疑問一,健保署真慷大眾之慨,醫藥費全民買單嗎?」已解釋過,不然互毆、惡作劇健保署也要去代位求償嗎?)是因為台北市捷運局有投保乘客的意外險和公共責任險,所以是向台北市捷運局的責任保險人去行使代位求償。
但代位求償通常最彰顯的是「形式上」與「程序」的正義,確實過往實質效益不高(也就是拿不到什麼錢的意思)。有些情形下可能不行使代位求償或是即使行使代位求償,法院也不一定勝訴;或即使代位求償成功,大概金額也不太可能「全數」補足健保的總給付費用。
代位求償最好的績效是汽車強制責任險的部分,根據健保署的資料,這部分民國103年有121425件,總金額是25.2億元,其它項目加起來不過約八百萬,確實不多也不容易,很多案件也是爭訟很久。
以下解釋各類求償的情形:
(一)哪些情形不行使代位求償?
為了講究事實具體與代位求償效率,代位求償也有「產生醫療費用計算期間」與「與事故關聯程度」的認定,比如求償期間為事故發生當日起的一個月內,所發生的醫療費用,且這個醫療費用必須直接與該事故相關,如車禍導致的骨折、塵爆導致的燒傷等。
這期間內若有其他的醫療費用,如你在治療車禍導致的骨折期間感冒了,或是原本就有其他疾病的醫療給付,那麼這個感冒或是其他疾病的醫療費用,就不會去代位求償。
其次是醫療費用金額太低的,如五萬或十萬以下(《健保法施行細則》與《代位求償辦法》另有規定),因為律師費可能都比求償到的錢還多,勞民傷財,就比較沒有實質效益、划不來,所以就不會行使代位求償!
(二)即使代位求償成功,大概金額也不太可能「全數」補足健保的總給付費用:
前面提過,要提高代位求償的效率,會有一個「醫療費用計算期間」,也許過了這期間,受害對象可能還因為這個意外而衍生醫療費用,或者求償對象所投保的保險費用裡面,也必須有要給付給受害對象其他費用的,如此分割或分攤之後的餘額,健保的醫療給付費用,就有可能無法從該求償對象中「全數回歸」。
以八仙塵爆的代位求償為例,目前已有受害者死亡,而這活動所投保的公共意外險也有理賠金額上限,因此可能優先要先理賠給死亡的部分,即使剩下的全部都給健保,也明顯不足。
你或許會問:「應該去向活動負責人求償啊!」法律沒說不行,但是實務上要嘛他破產沒錢賠了,或是有些案件是負責的單位或人脫產了,所以健保署如果勝訴,也可能會得到一堆「債權憑證」來當壁紙,同樣拿不到錢或是拿不到足夠的錢!
但是,但是!即使如此,代位求償仍是一種正義的象徵,還是要做的,八仙塵爆當然也會去做!