上次談過自己是教學醫院的「教學」醫師，所以都去醫學院相關的醫療機構，有許多由醫學生或住院醫師診治的機會，這些經驗有好有壞。
年紀漸大，身體問題變多後，就醫的機會也增加。上章談醫學生／住院醫師診治，幫忙主治（教學）醫師，詳細問診及檢查，可能有些好處。由實習／住院醫師診治，自己當然也有不好的經驗，就是學生沒直接參與，如到比較專門的分科，醫學生只在旁觀摩，有些也不太愉快。在訓練醫師的教育大前提下，病家的權益受損，該如何看待，雙方平衡點在哪裡？
雖不是夢魘，但不愉快的經驗
有次去看眼科醫師時，先由眼科護師做初步的檢查，再由住院醫師看，最後教學醫師來看時，兩位醫學生跟著來。瞳孔放大後用強光照射下，用儀器詳查眼底，本就不舒服，經住院醫師及教學醫師看過，兩位學生又在教學醫師指導下，我又再被檢查兩次，那就更不舒服了。這種很專門的眼科檢查術，一般學生應沒必要學習。若對眼科有興趣，他們當眼科住院醫師再學不遲。這類的教學是否該考慮病人的權益？
在教學醫療機構中，為了教學及訓練住院醫師或醫學生，類似的情形常會有。這類的教學，雖大都徵求過病家同意，才讓學生再檢查，但也不見得全部都有病家的同意。若問我，我想我都會答應，大概自己是「過來人」，因為是教學醫師。曾參加過一種討論這種實習／住院醫師的研討會，有位病人就說從病家的角度，他拒絕讓學生診治或檢查，就因上述及下面提到的問題。
有次因不知原因，雙腿引起相當嚴重的皮膚疹。皮膚科醫師問我，改天可否再來讓其他醫師們看。想不到是可能超過三十人，除幾位是主治醫師，更多是住院醫師及學生。
每幾個人輪流進來查看，只是看看而已，沒有動手檢查。這主要為教學，那時沒有現在要求病家簽同意書，可能是怕麻煩，但這或可說是侵害病家權益？不過對病人也可能有好處，因為集思廣義，在他們看後聚集會議室討論，可能會討論出更好的診治。
類似的教學，不只觀摩或不動手只看看，有些還讓實習及住院醫師檢查。印象很深的一次，是剛到美國當住院醫師，一位胃腸肝科醫師，先問病人可否讓這十幾位訓練中醫師檢查他的肝，病人答應後，十幾人逐一檢查。教學醫師再到討論室，叫大家寫下檢查發現什麼，再跟大家討論。這當然是很有意義的教學，那時好像只口頭上問問，當場病人或許覺得若不答應很難堪，勉強說好。對病家而言，很可能是很不愉快的經驗。
由實習醫師診治，對病人而言，不愉快甚至會可能有多些痛苦的夢魘，對醫學教學有貢獻，但病人權益及醫學教育之間，如何平衡？由實習醫師及住院醫師診治，以自己的經驗，最大問題是急診醫療。在美國，想台灣也類似，實習及住院醫師，仍是教學醫院急診處的第一線診治主力，以下來先討論自己最近在急診處的診治經驗。
急診處醫療，訓練醫師挑重任
前幾星期因須搬出辦公室，想捐書給醫學院的圖書館時，不慎跌倒，手受了割傷，必須縫合。自己走到大學醫院的急診處。等了很久才有位四年級的醫學生來檢查，看後就說要縫合治療。因為割傷相當深而長，知道他只是學生，問他為何沒請示上級醫師看，就決定如何治療？他才請住院醫師看，後來主治醫師也來稍做檢查，還說要做X-光檢查。
那醫學生大概不好意思，以後讓住院醫師縫合。不知是第幾年住院醫師，他的縫合技術顯然不很好，我還特別問他是否深處須先縫合？他也沒請教主治醫師，說不必而且縫得很不好，深處復原得很慢，雖沒大問題，留下一個相當明顯的傷疤。這就有點類似邱女士多受罪的經驗，假如較有經驗的主治醫師，可能會做得更好。
為什麼這醫學生，沒請教主治醫師，甚至連住院醫師都沒問，就逕自決定開始要治療？這就是急診處的「culture（文化）」，實習醫師有「權」診治？當我是住院醫師甚至當教學醫師後的前幾年，醫院的急診處只有住院醫師與實習醫師， 那時還沒有急診專科醫師常駐急診處，有事全由住院診治擔當，若有須要才再向病人的醫師（開業醫），或總住院醫師、專科醫師請求會診或轉診。
就是因為如此急診制度出了不少問題，到了約1970年代才開始有急診醫師訓練制度，才建立急診專科制度，1980年才第一次有頒發急診專家的證書。所以上述實習醫師，在這種制度環境下，沒請示上級醫師來確認，就敢逕自決定診治，大概是急診處一向的慣例？
Urgent Care（緊急照顧）診治
Urgent Care（緊急照顧）制度的出現，多少是上述急診制度的問題反彈。家人曾因跌倒可能有骨折，就近去這「緊急照顧」就診，跟教學醫院急診處不同，這種「緊急照顧」只有已訓練完的醫師或執業護師（nurse practitioner），不會由訓練中的醫師診治，跟上述自己到教學醫院急診處比較，緊急照顧機構就顯得較有效率，等候時間及診治時間都比急診處快得多。
這種緊急照顧機構，不是每天24小時開放（一般早上8點到晚上8點），可處理緊急，但沒有生命危險的病人。像上述割傷縫合都可處理，這種機構沒訓練醫師的目標及其他因素如管理規範，診治快得多且費用低廉些。上面談到教學醫院的急診處，有教育及訓練醫師目標，一般的診治費用貴得多。現在越來越多病人選擇接受這種「緊急照顧」的醫療機構。
結語——假如再是實習醫師
上面討論些由實習／住院醫師診治的經驗談，有些我認為好的一面，當然有不少不愉快面，尤其病家權益是否因為要訓練（教育）醫師而受損？寫這兩拙文，本想是否可因此寫些可改進處，或許以後可以從退休的醫師觀點，以「假如再是實習醫師」來繼續討論這重要的議題。
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