【醫療廣角鏡】你有病嗎？

「你有病嗎？」這不是罵人、詛咒人的話。如果有人很認真地問你 : 「你有病嗎？」你想了一下，也許會同意，人吃五穀雜糧，誰沒有一些毛病。不過，如果你問醫師：「我有病嗎？」醫師要回答你說你沒病，那可真難為他呢！因為醫師是「滿腦子都是病名」的那種人。我們的「病名」，都是醫師派發給我們的。這可以從大家的就醫經驗看出來：你去看10次醫師，有幾次醫師沒開藥給你吃的？大概連一兩次都不到吧？沒病幹嘛吃藥？醫師要開藥給你，而且要全民健保買單，得給你一個病名，不然健保怎會認帳？於是，我們每去看一次醫師，就得一個病，不是這樣嗎？

我們應該如何定義健康和疾病？

醫學哲學中最基本和最長期的辯論之一，就是涉及健康與疾病的基本概念，也就是我們應該如何定義健康和疾病？這種表述的含義似乎很明顯：人們感到不適時向醫療專業人員尋求治療，而臨床醫生則對病人進行治療以幫助他們恢復或維持健康。但是人們也可能出於其他原因而向醫學專業人士尋求建議和幫助，例如不能被解釋為疾病狀態的懷孕以及無症狀的高血壓，這樣的是算「有病」嗎？還是算「健康」的人呢？

眾所周知，疾病與健康之間的分界線是模糊的，部分原因是由於不同的種族或族群人口中存在著廣泛的差異，以及有關「疾病的許多概念是否是社會建構？」的爭論。更為複雜的因素之一是健康和疾病的概念通常都涉及「描述性」和「評估性」方面（Engelhardt 1975）的問題。

探索這些區別，在認識論和道德上仍然很重要，因為這些定義會影響人們在何時何地尋求醫療服務，以及社會是否將其視為「疾病」，包括在某些衛生系統中是否允許他們接受治療。

「disease」 、「illness」和「sickness」有何區別？

正如前述醫學史和醫學哲學家Tristram Engelhardt所說，疾病的概念可不是講好玩的，它是會「鬧人命」的；它不僅用於描述和解釋，而且還要求採取行動。它代表並指示事態是不理想的並且需要克服。（1975）因此，我們如何定義疾病，健康和相關概念並不是僅出於哲學或理論利益，而是出於倫理原因至關重要，特別是要確保醫學作為人們的福祉，為人們的福祉做出貢獻，並出於社會原因，存在與人能否過上好日子息息相關。

在英文中「disease」、「illness」和「sickness」都稱為疾病，三者通常可以互換使用，特別在普通公眾的口中，即使是醫療專業人員也如此。「disease」通常被認為是指在引起身體區域或整個身體「疾病」或「放鬆感」失喪的任何狀況。這種狀況可能是由自身免疫疾病等內部功能失調，由傳染性或環境引起的疾病等外部因素引起的，或是由許多所謂的「遺傳性」疾病引起的。有人認為，在疾病和其他類型的不適感（許多人不認為是身材矮小，肥胖或偏頭痛等疾病）之間沒有哲學或科學上令人信服的區別（Reznek 1987）。

「疾病」的概念在大多數文化中很普遍，甚至可能是一個普遍的概念（Fabrega 1979）。這是一個有用的概念，因為它可以明確地關注折磨特定人類的問題，並建議醫學可以幫助控製或改善此類問題。相反地，「illness」通常用於描述某種疾病的非客觀特徵，例如疼痛和不適的主觀感覺。它通常指的是在特定文化中被判斷為不良和不期望的行為改變，因此導致向該文化的成員（不一定是醫師）尋求幫助。

至於也是疾病的「sickness」一詞指稱的疾病則更多社會方面，通常強調社會缺乏對特定條件的重視。不僅要對疾病狀況進行科學地調查，而且希望糾正，預防或照顧處於低估狀態或使人患病的地區。社會學家塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons）（1951年）的經典著作表明，「病態角色」如何減輕某些社會責任（例如，允許人們請假或避免承擔家庭責任）以及減輕生病的責任（儘管不一定是因為生病而生），也有例外和反例（例如某些慢性疾病）。

醫學哲學中最基本和最長期的辯論之一，就是涉及健康與疾病的基本概念，也就是我們應該如何定義健康和疾病？示意圖／Pixabay

健康就是沒有疾病？

在最近關於醫學哲學的哲學學術研究中，佔主導地位的方法認為疾病概念涉及對人類生理學的經驗判斷（Boorse 1975，; Scadding 1990; Ereshefsky 2009等人）。這些所謂的「自然主義者」（有時稱為「客觀主義者」）。他們認為醫學應該旨在發現和描述允許我們定義各種疾病的潛在生物學標準。克里斯托弗·布爾斯（Christopher Boorse）的修訂書是文學界最具影響力的作品，聲稱健康就是沒有疾病，而疾病是一種內部狀態，會損害正常的功能，或者是環境所致的功能受限（Boorse 1997）。

至於甚麼是「正常功能」？那是根據參考類別定義的，該參考類別是具有統一功能設計的自然生物類別（即，在特定年齡段和性別內），因此過程或部件（例如器官）在運行時在正常情況下，它對人體包含該過程或部位的個體的存活和繁殖具有統計學上的典型貢獻。他的定義包括對環境的特定提及，以不排除環境誘發的情況，這種情況在統計上是正常的，例如齲齒。

同性戀和手淫是病嗎？

許多人批評了這些方法，以及對疾病的自然主義解釋。正如他們所指出的那樣，自然主義的解釋並不能反映我們對「疾病」和「健康」一詞的典型用法，因為它們忽略了任何會影響判斷某人是否健康的「價值觀」。最常見的反例是自慰，這被廣泛認為是18種嚴重疾病（1974年恩格爾哈特）之一，和同性戀，被美國精神病學協會《診斷和統計手冊》（DSM）歸類為一種疾病。這些是反例，因為它們對非疾病條件的重新定義不是由於有關這些存在狀態的新生物學信息，而是由於社會道德價值觀的變化。自然主義者通過指出同性戀和手淫一開始不是疾病而是錯誤的分類來回應這些論點，因此，如果嚴格地應用同性戀和手淫，這些例子並不會影響他們所偏愛的疾病定義的有效性。

完全依靠生物科學得出健康和疾病的定義合理嗎？

對自然主義的一種更具說服力的批評是，儘管其倡導者聲稱完全依靠生物科學來得出健康和疾病的定義，但這些隱含地依賴於統計和理論常態方程（或有機體的「自然狀態」）。但是生物學並沒有直接給我們這些準則，儘管布爾斯（Boorse）提出了主張，但「物種設計」中也沒有任何絕對標準。即使我們根據年齡或性別劃分一個亞組，也沒有特定基因是給定人群的「天然」基因（Sober 1980）。標準生理學也沒有提供這些規範（Ereshefsky 2009），之所以如此，之所以如此，並不是因為生理因素通常會提供器官及其功能的理想化簡明描述，而不是其自然狀態（Wachbroit 1994）。雷切爾·庫珀（Rachel Cooper，2002）令人信服地認為，提出可接受的正常功能概念（反過來又是功能障礙）是Boorsian式清單的主要問題，認為他的分析應著重於處理故障的能力。該論點利用了反例，例如干擾正常功能的活動（例如服用非疾病的避孕藥），以及患有慢性疾病的人的例子，這些人因此受到藥物的正常作用。Elselijn Kingma（2007，2010）批評布爾斯（Boorse）對參考班的呼籲是客觀可發現的，他們認為，如果不參考規範性判斷就無法建立這些標準。

關於疾病的自然主義解釋（例如，Lennox 1995）經常被注意到的另一個問題是基本假設，即生物適應性（生存和生殖）是人類生命的目標，與此同時，醫學僅被視為對生物適應性感興趣，而不是對其他人類目標和價值觀感興趣，其中一些目標和價值觀的確可能與生物適應性目標相反或沒有區別，例如緩解疼痛。

病人得到安慰，醫師視病如親，反正開心就好

從以上的論述，我們就可以了解，為什麼「醫院逛街」（Hospital Shopping）為什麼那麼普遍；尤其在台灣這種「全民健保吃到飽」的地方，一早就去醫院，就可以看到一大群老人到醫院逛街，像去逛「早市」一樣。大多數人是沒啥「疾病」的，他們只是這裡痠那裡痛，是因為「不舒服」去看醫師的。既然「病人」都說自己有「病」，「全民健保」的給付清單上，也願意對這些「不舒服」的症狀買單，而且又可以增加醫院和醫師的收入，那麼不妨就送個順水人情，給「病人」先開點藥做症狀治療，再做各種檢查，抽幾管血，照個X光，大家瞎忙一場，「病人得到安慰，醫師視病如親」，反正開心就好。