【醫病平台】談實習醫師參與病人的診治——好的一面

我自從醫學院畢業以來，所有的醫學訓練以及服務的機構，都與學術醫學有關，我算是教學醫院服務的「教學」醫師。教學醫院自然多實習醫學生及住院醫師，去教學醫院是否會當被試驗的天竺鼠（Guinea Pig）？大家應該知道現在行醫的所有醫師，包括教學醫師，都是從醫學生及住院醫師開始受訓練的。

自己有醫療問題時，不論是疾病診治或例行檢查，為了方便也可能因有在熟悉的醫院有較好的優勢，容易找自己認為「好」的醫療機構及人員，就是退休多年後，幾乎都去服務過之醫學院的相關醫療機構看診。醫療當然不只去醫院及看醫師而已，此拙文只先談醫師，談身為教學醫師的我，對由醫學生及住院醫師的診治的看法如何？實習醫師診治的問題，在《醫病平台》中，是常被討論的問題。

邱斐顯女士去年9月22日的〈實習醫生與病患的夢魘〉，主要從「實習醫生為病患抽血」來討論。邱女士以從前給實習醫師抽血，談很不好的經驗，她說這制度現在仍然存在，對病患及實習醫生都是夢魘？她希望這樣的制度能早日改善，以減少醫病繼續互相折磨。

次期的《醫病平台》由台灣醫學教育學會秘書長蔡詩力醫師，以〈感謝所有患者對醫學教育的奉獻〉文回應。除感謝患者外，說現在已運用模具、模型來練習的臨床技能，也提到標準化病人的其他訓練，還有專長於打針、抽血之資深護理人員的支援團隊。與邱女士所寫的，已不太相同，醫學生的學習環境改善了，也讓病家少受罪些！

實習醫師診治問題

《醫病平台》文章中，討論醫學生或住院醫師參與醫療討論中，並沒有醫師（尤其是教學醫師），討論由實習醫師診治自己的經驗。年紀漸大，年老問題多，就醫的機會增加，這裡討論的是美國經驗，台灣跟美國制度有不同之處，但遇到的問題應該也相當類似。

在美國，醫學生／住院醫師受訓時，診治權及責任屬於主治醫師，應是主治醫師「授權」給訓練中的醫師或學生診治病人。主治醫師向病人收取診治費用，法律上主治醫師應負責，所以一般而言（當然有例外），若有醫療糾紛，唯主治醫師是問。現在主治醫師須親自看過病人，不只在病歷上簽名，還要簽署看過病人的紀錄、為何向病家（病人及家屬）或其保險收費，這種規定越來越嚴格。

從前自己受訓練及早年當教學醫師時，對教學醫師權責的規定比較寬鬆，主治醫師一般只在旁稍監督而已，主要在教學。醫學生或住院醫師的診治，雖然是學習受訓中，但以前的主治醫師太放任，有可能沒盡好監督的責任。醫療糾紛漸趨嚴重後，教學醫師們怕出差錯被病家控告，為了自保就會好好監督。

上面提到邱女士由實習醫師抽血的經驗，讓病人多受罪。實習醫師診治可能較多不當的問題，因為醫療本該減少病人痛苦，不應該讓病人多受罪，就如邱女士及蔡醫師的文章所說，很難面面俱到。拙文以自己當病人由實習／住院醫師診治或進行教學，提出好的以及不愉快的經驗，希望能引起更多討論。

不是所有的實習醫師的診治都不好，先來講好的一面，下一章再談不愉快的經驗。簡單而言，為了醫學教育，病家的權益是否受損？拙文中，實習醫師與醫學生常混用，接下來提到美國醫學院四年級的學生，是執行類似台灣醫學院七年級學生的工作。

好的一面

最近去看醫師初診前，常被要求填寫很長的問答及選擇題，有次密密麻麻長到6張紙，要詳細填過去病史、家人病史，以及一些系統性回顧（review of system）等等，醫師們沒時間，主要由護師或助理查看整理，醫師很少問，或只瞄一下，甚至由助理查看，聽口頭報告。教學醫院的教學醫師，一般而言，病人多而忙，無法詳細，只好依賴住院醫師、醫學生或其他如護師或助理。

由實習醫學生初診時，一般而言較詳細問病史及查看病歷資料，我自己很感謝醫學生找到主治醫師疏忽但重要的資訊。十幾年前，因為手臂痛又要準備開刀，做了一些實驗室檢查，主治醫師告訴我說一切正常，所以我沒跟他要檢驗報告。幾個月後，因為腳痛可能有末梢神經問題，轉診到神經科，門診初診由醫學生看。

她問病史時注意到血糖偏高而跟我說：「您有糖尿病！」醫學生指出驗血的報告中空腹血糖127mg／dl，已達空腹血糖有糖尿病的診斷標準，顯然我的主治醫師疏忽。幾天後及以後一再檢查，都沒超過120mg／dl，其他的糖尿病檢驗顯示我只是「糖尿病前期」。幸虧那醫學生的仔細，讓我提早知道「糖尿病前期」，提早注意預防，勤查文獻如何避免轉為糖尿病，很努力去防範，十幾年後仍是「前期」而已。（若有興趣請看〈醫師是病人時: 糖尿病前「症」十五年〉）

「醫、病」關係中，醫師對病人的關心很重要。時間花得多寡，就是關心的一種指標。記得以前看過探討腰痛問題的研究，對醫師的滿意度指標中，很重要的一項是醫師花在病人的時間。醫師詳細問病史及檢查，就是關心病家的表現。

最近因另一問題，去看另一專科外科醫師，坦白地講，我倒很希望有醫學生看初診。很可惜沒有，大概因為太專精的科別無醫學生參與，比起主治醫師看著冷冰冰表格，醫學生先看有好處，他們問病史時，醫病雙方比較有互動，也讓我瞭解花時間與病人接觸，的確有醫療效果。

延伸閱讀：
【醫病平台】談實習醫師參與病人的診治——好的一面

更多醫病平台精彩文章請至：【醫病平台專區】

【醫病平台】

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的【醫病平台】，期待藉此促進醫病相互理解，降低醫病認知差距，減少誤解及糾紛，找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度，進而帶動改善醫療政策、環境及品質。歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。

如蒙賜稿，請寄：DrPtPlatform@gmail.com，文章字數 1500-2000。我自從醫學院畢業以來，所有的醫學訓練以及服務的機構，都與學術醫學有關，我算是教學醫院服務的「教學」醫師。教學醫院自然多實習醫學生及住院醫師，去教學醫院是否會當被試驗的天竺鼠（Guinea Pig）？大家應該知道現在行醫的所有醫師，包括教學醫師，都是從醫學生及住院醫師開始受訓練的。

自己有醫療問題時，不論是疾病診治或例行檢查，為了方便也可能因有在熟悉的醫院有較好的優勢，容易找自己認為「好」的醫療機構及人員，就是退休多年後，幾乎都去服務過之醫學院的相關醫療機構看診。醫療當然不只去醫院及看醫師而已，此拙文只先談醫師，談身為教學醫師的我，對由醫學生及住院醫師的診治的看法如何？實習醫師診治的問題，在《醫病平台》中，是常被討論的問題。

邱斐顯女士去年9月22日的〈實習醫生與病患的夢魘〉，主要從「實習醫生為病患抽血」來討論。邱女士以從前給實習醫師抽血，談很不好的經驗，她說這制度現在仍然存在，對病患及實習醫生都是夢魘？她希望這樣的制度能早日改善，以減少醫病繼續互相折磨。

次期的《醫病平台》由台灣醫學教育學會秘書長蔡詩力醫師，以〈感謝所有患者對醫學教育的奉獻〉文回應。除感謝患者外，說現在已運用模具、模型來練習的臨床技能，也提到標準化病人的其他訓練，還有專長於打針、抽血之資深護理人員的支援團隊。與邱女士所寫的，已不太相同，醫學生的學習環境改善了，也讓病家少受罪些！

實習醫師診治問題

《醫病平台》文章中，討論醫學生或住院醫師參與醫療討論中，並沒有醫師（尤其是教學醫師），討論由實習醫師診治自己的經驗。年紀漸大，年老問題多，就醫的機會增加，這裡討論的是美國經驗，台灣跟美國制度有不同之處，但遇到的問題應該也相當類似。

在美國，醫學生／住院醫師受訓時，診治權及責任屬於主治醫師，應是主治醫師「授權」給訓練中的醫師或學生診治病人。主治醫師向病人收取診治費用，法律上主治醫師應負責，所以一般而言（當然有例外），若有醫療糾紛，唯主治醫師是問。現在主治醫師須親自看過病人，不只在病歷上簽名，還要簽署看過病人的紀錄、為何向病家（病人及家屬）或其保險收費，這種規定越來越嚴格。

從前自己受訓練及早年當教學醫師時，對教學醫師權責的規定比較寬鬆，主治醫師一般只在旁稍監督而已，主要在教學。醫學生或住院醫師的診治，雖然是學習受訓中，但以前的主治醫師太放任，有可能沒盡好監督的責任。醫療糾紛漸趨嚴重後，教學醫師們怕出差錯被病家控告，為了自保就會好好監督。

上面提到邱女士由實習醫師抽血的經驗，讓病人多受罪。實習醫師診治可能較多不當的問題，因為醫療本該減少病人痛苦，不應該讓病人多受罪，就如邱女士及蔡醫師的文章所說，很難面面俱到。拙文以自己當病人由實習／住院醫師診治或進行教學，提出好的以及不愉快的經驗，希望能引起更多討論。

不是所有的實習醫師的診治都不好，先來講好的一面，下一章再談不愉快的經驗。簡單而言，為了醫學教育，病家的權益是否受損？拙文中，實習醫師與醫學生常混用，接下來提到美國醫學院四年級的學生，是執行類似台灣醫學院七年級學生的工作。

好的一面

最近去看醫師初診前，常被要求填寫很長的問答及選擇題，有次密密麻麻長到6張紙，要詳細填過去病史、家人病史，以及一些系統性回顧（review of system）等等，醫師們沒時間，主要由護師或助理查看整理，醫師很少問，或只瞄一下，甚至由助理查看，聽口頭報告。教學醫院的教學醫師，一般而言，病人多而忙，無法詳細，只好依賴住院醫師、醫學生或其他如護師或助理。

由實習醫學生初診時，一般而言較詳細問病史及查看病歷資料，我自己很感謝醫學生找到主治醫師疏忽但重要的資訊。十幾年前，因為手臂痛又要準備開刀，做了一些實驗室檢查，主治醫師告訴我說一切正常，所以我沒跟他要檢驗報告。幾個月後，因為腳痛可能有末梢神經問題，轉診到神經科，門診初診由醫學生看。

她問病史時注意到血糖偏高而跟我說：「您有糖尿病！」醫學生指出驗血的報告中空腹血糖127mg／dl，已達空腹血糖有糖尿病的診斷標準，顯然我的主治醫師疏忽。幾天後及以後一再檢查，都沒超過120mg／dl，其他的糖尿病檢驗顯示我只是「糖尿病前期」。幸虧那醫學生的仔細，讓我提早知道「糖尿病前期」，提早注意預防，勤查文獻如何避免轉為糖尿病，很努力去防範，十幾年後仍是「前期」而已。（若有興趣請看〈醫師是病人時: 糖尿病前「症」十五年〉）

「醫、病」關係中，醫師對病人的關心很重要。時間花得多寡，就是關心的一種指標。記得以前看過探討腰痛問題的研究，對醫師的滿意度指標中，很重要的一項是醫師花在病人的時間。醫師詳細問病史及檢查，就是關心病家的表現。

最近因另一問題，去看另一專科外科醫師，坦白地講，我倒很希望有醫學生看初診。很可惜沒有，大概因為太專精的科別無醫學生參與，比起主治醫師看著冷冰冰表格，醫學生先看有好處，他們問病史時，醫病雙方比較有互動，也讓我瞭解花時間與病人接觸，的確有醫療效果。

延伸閱讀：[nop]

【醫病平台】談實習醫師參與病人的診治——好的一面[/nop]

更多醫病平台精彩文章請至：【醫病平台專區】

【醫病平台】

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的【醫病平台】，期待藉此促進醫病相互理解，降低醫病認知差距，減少誤解及糾紛，找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度，進而帶動改善醫療政策、環境及品質。歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。

如蒙賜稿，請寄：DrPtPlatform@gmail.com，文章字數 1500-2000。
因篇幅有限，本報保留刪節權，一經採用，刊出後奉上薄酬。[／nop]
來稿請附真實姓名（如欲以筆名發表，煩請註明筆名與真實姓名）、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址（包括里或村、鄰）、聯絡電話和電子信箱，以及銀行（註明分行）或郵局帳號，若要捐出稿費也請附上受款單位及帳號，也可直接贈與「醫病平台」。