臺灣的「全民健康保險」於1995年開辦，納保率即由59%人口提升至全民。民眾對健保的滿意度在2016年 11月高達 83%，不過仍有12.5% 的民眾因「健保費太高」及「浪費醫療資源及藥物」而不滿。健保確有很多地方需要不斷地改進，但令我十分訝異的是，藍弋丰先生在2015年10月22日的民報專欄中把它描述為「神棍假奇蹟」、提議「重新規劃為多元體系」（藍弋丰專欄〈美國健保合作社倒閉、英國醫師抗爭，健保未來何在？〉），並在最近 2016年10月20日的民報專欄中重述 「整個健保規劃的邏輯就是徹底錯誤的」（藍弋丰專欄〈一位貧困產婦暴露出的健保本質問題〉）。這種謬論需要徹底地反駁，因為它毫無歷史與實際的根據。
台灣健保政策 是奇蹟 是台灣人的驕傲
正如台大江東亮教授在他1997年的文章中所解說，台灣的健保採納了世界知名學者的建議與各國如德國與日本制度的精華，規劃了類似加拿大「公營單一社會保險制」的醫療照顧體系。這社會保險是為全民而設，因而台灣民眾幾乎人人都有健保，不像私營保險如果沒錢就沒保險。難怪韓國也效法台灣於2000年開始實施「公營單一社會保險制」的健保，而且諾貝爾經濟學獎得主保羅·克魯格曼教授也於2005年稱讚台灣健保的成就。藍弋丰先生所謂的「多元體系」如美國的65歲以下的成年人得自購私營健保，以至於15% 和17% 的民眾分別在2008和2013年因經濟等因素而沒買健保。後果是在2005年估計大約有45,000可避免的死亡歸咎於這些人因沒有健保而沒能及時接受治療。
所以，真正「徹底錯誤的」乃是在醫療體系中誤信「多元體系」為優越的邏輯。在美國，激烈的醫療競爭已經成為「零和」，導致了一種「倫理的衰落」。換句話說，他們只是瓜分而不是增加醫療的價值。在某些情況下，他們甚至可能通過創造不必要的成本來削弱價值，採取成本轉移而不是成本降低的形式，追求更大的議價能力，而不去改善給于病人的護理。他們限制病人醫療的選擇，而不是致力獲取更好的效果，並依賴昂貴的訴訟來解決爭端。難怪美國「多元」的醫療體系不但在世界上最昂貴，而且也不如加拿大體系來的公平。 更具體地說，美國人平均醫療保健費用估計為9024美元，加拿大人4496美元，台灣人2,546美元。美國哈佛大學的蕭慶倫教授斬釘截鐵地下過結論說，醫療保健不能讓市場單獨操縱，當涉及健康時，市場實際上導致價格的膨脹。他繼續提醒我們必須揭發所謂的私營醫療體系比公營體系優越的神話、包括健保、服務效率和品質、融資和成本方面等。
台灣「公營單一社會保險制」的醫療照顧體系是道道地地、實實在在的奇蹟，是台灣人的驕傲。反觀美國，多年來無法克服共和黨盲目崇拜市場競爭的教條與神話，歐巴馬總統在無法實現公營的全民社會保險後，採納民主黨前進份子的妥協提案，在「歐巴馬健保」的「負擔得起的護理法」中添加了「健保合作社」的條款，並以行政命令於2010年通過此法案以補助窮人購買健康保險，不過11%的美國65歲以下的成人在 2016年 6月仍然沒有健保。
轉化醫療為權利 保障台灣經濟環境的安全網
「公營單一社會保險制」的好處在於能利用大規模的醫療體系來提高效率，並能以其龐大的市場影響力與醫療供應人員取得合適的償還率。「多元體系」，包括「健保合作社」和私營健保公司，缺乏這些優點，其「以競爭提高效率」的邏輯更不適用於健康保險。難怪這些新成立的健保合作社，像新成立的私營公司一樣，在市場競爭下遭遇到許多困難。為能與龐大而歷史悠久的私營健保企業競爭，政府最初計劃提供100億美元的贈款，以便在各州建立並經營健保合作社。 但是，國會成功地將總額減少到60億美元，並把它變成了比較短期還款的貸款，而不是贈款，而且聯邦貸款資金也不允許使用於合作社營銷的目的 。 然後，在2011年預算談判期間，這些貸款又減少了22億美元。 在2012年，合作社資金又再度減少 – 以致40個建立合作社的申請被拒絕。最後，「醫療保險和醫療補助中心」（CMS）在全國授予了23個合作社約24億美元的貸款。這些合作社開始就沒拿到預期的政府補助，壓低保險費以吸引新的社員，但吸引的很多是負擔不起健保、有隱藏健康問題、醫療費用比預料更昂高的民眾。當政府進而裁減對那些費用的補助時，再好的合作社也會陷入財政上的困境、甚至倒閉。總之，美國如以台灣為例採用「公營單一社會保險制」，不但能達到全民健保的目標、提高行政效率以節省20%的醫療開支、並能避免推行健保合作社的爭論。
藍弋丰先生對合作社也十分曲解。非營利的合作社該說是最好的企業模式。英國哲學家約翰·穆勒解釋說，因為合作社為社員所擁有，所以這樣的組織「癒合資本和勞動之間的世仇，昇華勞工的尊嚴」。合作社的成立是基於「直接關係到社會正義問題」的原則和價值觀，呼籲實踐民主、平等、公平、和團結，並擁抱誠信、開放、社會責任、和關心他人的道德價值觀。合作社在世界上的社員目前的估計是約十億人，而且合作社在世界各地直接或間接地雇用2.5億人，佔全球就業人口的8.73％。截至2014年6月底止，台灣共有 4,489 合作社，社員人數 246 萬餘人，佔台灣人口之10.5%。因為合作社是鄉土社區自發的企業，人才、科技與資金多半留在本地而不外流。目前台灣最大的挑戰是鼓勵和發揚經濟與文化的動能，「適當地」鼓勵並發展合作企業是台灣走向輝煌未來的途徑。
同樣地，台灣「公營單一社會保險制」不僅轉化醫療為所有台灣人的權利、促進大眾的健康與社會的平等、而且也成為保障台灣經濟環境的安全網，所以我們必須珍惜它、愛護它、並改善它。世界各國如美國的「健康維護組織」、加拿大與德國的全民健保等，為改進醫療資源的適用，在這數十年來一直試辦不同的改革方案。其中最受注目的，是由醫界會偏好的「論量計酬」轉變為「論人計酬」，以圖減低醫療資源的浪費。美國普林斯頓的鄭宗美教授雖然也十分同情工作過勞的醫生們，但她指出醫界會仍堅持「論量計酬」，且不贊同醫學人才的擴充。在這種利益衝突的情況下，台灣的健保必須繼續以各國制度的優點為借鏡，克服困難，改善財政與療效，使全民有良好的健康、生活品質、以及光明的未來。
作者 張維卿
曾在加拿大亞伯達省政府健康部、醫院的研究與品質管理部、以及亞伯達大學公共衛生與心臟病科做過研究、管理、與教學。退休後繼續擔任客座教授，從事寫作。
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