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【醫病平台】俗又大碗的健保是守護國人的健康公共財 「使用者付費的部分負擔」為永續而努力

 2021-12-21 09:30
「使用者付費的部分負擔」是健保署推動務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。示意圖/Pixabay,民報合成
「使用者付費的部分負擔」是健保署推動務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。示意圖/Pixabay,民報合成

台灣有句俗語「第一賣冰,第二做醫生」,意思是最好賺的行業第一是賣冰,第二當醫生。過去的時代,醫師收入佳、備受尊敬,醫療糾紛亦不多。有人覺得現在當醫師難多了,民眾自我意識提升,醫院及健保體制訂有諸多管理機制,讓醫師對醫療服務失去完整的裁量權。時而聽到醫生對患者說:「這是健保署規定的,我們也沒辦法!」這也許傳達了部分醫療人員的心聲,而民眾聽到這話心裡可能覺得明明每個月都繳了保費,卻不能自由、無限制的使用醫療資源。健保是守護國人健康的公共財,健保署身為單一保險人,有責任為國家建構永續的健保制度、為全民提供完善的醫療照護、給醫界夥伴友善的工作環境,這條健保改革之路,從我上任健保署署長以來,從未停歇!

「俗又大碗」健保,財務永續大挑戰

依據衛福部最新統計,108年台灣經常性醫療保健支出(CHE)只佔總體國內生產毛額(GDP)的6.11%,相較經濟合作暨發展組織(OECD)會員國多數都在10%上下,日本是10.9%、韓國是8.1%,台灣在先進國家當中明顯偏低。台灣健保相較其他公醫制度國家,對民眾就醫的要求相對不多,像英國健保設有「守門員」制度,民眾就醫強制進行分級轉診;相較韓國健保費率頻頻調漲,我國健保自84年3月健保開辦之初費率4.25%,歷經26年來共有5次的費率調整,其中2次是調降,最近一次是110年1月調回99年4月的費率5.17%。顯見我國的健保已竭力讓民眾以非常負擔得起的財務支出,提供全方位的醫療服務,真可說是「俗又大碗」的健康照護制度。

健保的醫療給付除需含蓋民眾就醫基本需求外,針對新的診療項目、藥物或特材,每年皆編列預算以應納入健保所需,像是110年編列新科技預算35.62億元,創歷年新高,但在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,確實是一大挑戰。

醫療給付共識決策,維護健保公共財

健保總額每年由國發會核定成長上限,再經健保會協商,由付費者代表與醫療提供者議定健保總額的費用,最終由衛福部核定。健保醫療支出於84年開辦時3,821億元年年成長,111年即將突破8,000億大關,但每年成長的醫療費用,仍是無法與醫療院所申報的服務點數契合,導致點值因此被打折扣,亦即每一點醫療服務並無法給付1元的醫療費用,這也是讓醫界夥伴感到血汗的重要原因,健保署也非常不樂見此現象尚未改善。

在這樣醫療支出需求大於健保財源收入的情況下,如何讓有限的醫療資源獲得最適當得分配顯得相形重要。健保署對於給付項目的研訂有一定的制度設計,決策過程會邀集專家及醫界代表共同研商,除評估臨床效用之實證基礎外,因給付制度仍以「論量計酬」為主,故是否納入給付仍須衡量對健保財務的衝擊。在諸多綜合考量下,給付規定可能會因此設定一些規則或條件,讓醫界夥伴提供醫療服務有所依循。這些給付規定或限制,有時民眾或第一線醫療人員會對此提出抱怨,就如同前面所提到的「醫師對醫療服務失去完整的裁量權」。我們想說明的是,這樣的給付規定是經過專家、醫界各方代表與健保署共同研商議定的結果,是對醫療服務綜合考量後的共識決定,目的不外乎是在資源有限的情況下,儘可能讓對民眾健康真正有益、尚未被滿足的(unmet need)的醫療服務項目優先納入健保給付。我們期許民眾及醫界夥伴都能理解,健保的給付是透過共識的決策來分配有限的醫療資源,這樣決策應要被支持及妥善的執行,避免資源出現失衡及不當耗用的現象,共同守護國人的健康公共財。

「使用者付費部分負擔」可避免不必要的醫療耗用

全民健保由於制度設計,收到的部分負擔費用其實不多,部分負擔占醫療費用比率大約僅6.5%。舉例來說:一般門診平均每件的藥費381元,其中70%之件數不用付藥品部分負擔;慢性病連續處方箋平均每件藥費是985元,現行規定無須繳交藥品部分負擔。檢驗檢查平均每件費用為1,169點,現行規定未計收檢(查)驗部分負擔。

提倡「使用者付費的部分負擔」是我身為健保署署長力推務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。期待透過這樣的制度設計,讓民眾因自付額的輕微調整,避免一些不必要的就醫行為;也期許醫界夥伴,能本持醫療倫理,以民眾的最大利益為考量,提供必要而適切的醫療服務。當民眾減少逛醫院的行為,醫界夥伴也謹慎、妥適的使用醫療資源,想必可將過度的醫療耗用節省下來,這些節省下來的資源,可用在民眾更需要的地方,也可提升醫療服務的「點值」,破除醫界血汗的魔咒。我衷心的期盼民眾、醫界夥伴能與健保一起,共同珍視每一分醫療資源,讓健保公共財發揮最大效益,使國人活得更健康,健保得以永續經營。

※本文轉載自:元氣網醫病平台


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