普悠瑪列車出軌翻覆事故今（21）天屆滿兩個月，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」下午公布最終報告，就組織、設備、程序、人員及環境共5個層面，提出18項建議，並由行政院政委張景森主責的「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處，避免類似慘痛事故再次發生。
今天的記者會由行政院發言人Kolas Yotaka主持，出席者包括：行政調查小組召集人吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局長胡湘麟。調查小組分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議，包括：
一、組織層面：
1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。
2、檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。
3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。
4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。
二、設備層面：
1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。
2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。
3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確認設備功能。
4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。
三、程序層面：
1、全面推動規章程序ISO標準化。
2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。
3、建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。
4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。
5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。
四、人員層面：
1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。
2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實。
3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。
4、強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。
五、設備層面：檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。
