編者按：希望這些關於傷口的觀念能有更多人分享或批判。
傷口
當皮膚的上皮層有缺損時，就產生了傷口。缺損可以不只是在上皮層，也可以是連下面的真皮層、脂肪層、肌肉層，甚至是骨頭的傷口。
慢性傷口
有些人用時間來分別急性和慢性傷口。超過三個月沒有好的傷口，算是慢性傷口。有些人把這個時間定為一個半月，也有人定為一個月。另一種區分急性和慢性傷口的方法是用病理學的角度來看，能夠把上皮層緊密靠在一起使它快速長在一起，以保護下面的真皮層或更深層組織的生長，就算是急性傷口。若上皮層的缺損太大，無法靠近到足以保護下層組織，使得下面的細胞暴露在不良的環境而生長變慢就成為慢性傷口。這種慢性傷口，若要加速它的癒合，就須要有適當的傷口照護方法。
影響傷口癒合的因素
要照護慢性傷口，首先要能知道造成傷口癒合變慢的原因。我把影響傷口癒合的原因分成全身性的，和局部性的。
常見的全身性原因：年紀太大、營養不良、內分泌失調（如糖尿病、類固醇不正常）、循環不良、缺氧、腎臟功能不良、血球品質不良、接受化學治療的病人。
常見的局部因素：傷口內有異物、傷口內有細菌感染、傷口內有壞死的組織、傷口處於太乾或太濕的環境、傷口仍不斷受到外力傷害（壓力或磨擦），局部血管、淋巴管不健全、神經不健全、放射線照射過的組織、癌症腫瘤細胞破壞了上皮組織造成的傷口。
其中有些原因是無法改變的，有些原因是可以改善的，把這些原因去除，傷口就會長得快。
傷口的判斷
其次要能判斷傷口的狀況，不同的狀況處理方法是不同的，用錯了方法，有時反而會延緩傷口的癒合。
判斷傷口最基本的是：傷口形成的原因、位置、傷口的數量、大小、形狀、深度（深及皮膚層，或脂肪層，或肌肉層，或到骨頭），還有一個重要而常會被忽略的是傷口旁邊有沒有形成隧道。若有，則要注意其長度和深度，有沒有連通到哪裡。
判斷傷口的第二部份是傷口的本身，這一部份是最重要的，能不能把傷口照顧好，這一部份的判斷是決定因素。我把這一部份的判斷分成固體、液體和氣體三種成分來描述。
氣體：主要就是判斷傷口有無臭味，有人把傷口的氣味分成好多種，有糖味、水果味、辛辣味，這些都是想用來判斷是那一種細菌的感染，我自己不是很會分辨出是那一種臭味，只要是有臭味，我就當成有細菌感染。
液體：要判斷其質和量，量的部份要了解一天須要換幾次，每次要用多大的敷料、多少塊。質的部份要能分出是漿液性的（如水狀），還是血液性的，還是膿液性的。其中，最重要的是要能判斷出膿液性的分泌物。若傷口有膿液，那麼就必須再判斷，這個膿液有沒有適當的引流，沒有適當的引流就會造成積膿。積膿的傷口是不會好的，甚至還會造成要命的敗血症。有膿就要引流是這一段的重點。
固體：固體的成分就是指傷口的底部（有人稱為傷口床）和邊界的組織。要能區分固體的部份是死的還是活的。簡單的分法是用顏色來分：有紅、黃、白、黑，其中只有紅色是活的組識，其它黃，白，黑都是死的組織。進一步的分法是用病理結構來分。帶有紅色的肉芽組織是活的，淺的傷口中間也有可能會出現會反光的粉紅色上皮細胞堆，這也是活的。結痂（乾掉的分泌物）、痂皮（死掉的真皮層）、壞死、缺血性壞死、死骨、血塊、異物，這些都是死的東西。分辨傷口組織的死活是傷口照顧知識上的重點中的重點。死的組織沒有去除掉，活的組織就長不出來。
本文的標題「去腐生肌」借用古人的話來加強讀者的記憶。傷口的照護是有兩個不同的階段，第一個階段是去腐，第二個階段才是生肌。兩種階段的傷口照護方法不同，有些原則還是相反的。因此如果判斷錯誤而用錯方法，有時候反而還會延遲傷口的癒合 常見的錯誤是在還須要去腐的階段，就用生肌的階段的方法來照護傷口。
如果沒有先把死組織移除（現在的術語叫做「清創」），提供再好的環境，傷口也不容易長好。因此判斷傷口內組織的死活的能力，是非常重要的。人體本身也是有能力把死組織和活組織分離，再把死組織搬走，讓活的組織生長。這個過程很緩慢，而且過程中，死組織很容易發生感染，而感染本身也會延緩傷口的癒合。因此清創和防止傷口感染，就成為照顧傷口的重點。當然傷口底部組織的死活不會都是一致的，有些時候是有些死的，有些活的。
判斷傷口的第三部份是傷口周圍的組織。周邊組織可以是正常的組織，也可以是有水腫的，有些會有纖維化，也有的會長出一圈的繭（角質化）繞在傷口旁，去掉這些角質化的東西，會幫助傷口癒合。這一部分最要注意的是傷口周邊組織有沒有蜂窩組織炎的情形，有的話就須要用抗生素。
在這裡順便說明一下，慢性傷口大多有細菌感染，甚至會有膿，但這並不表示慢性傷口就一定要用抗生素。很多人會想用抗生素來預防或治療傷口的細菌感染。但是我只有在傷口周邊組織有紅腫熱痛的感染現象時才會用全身性的抗生素。只是在傷口表面的細菌感染，可以用局部的殺菌劑，而不是抗生素。而且傷口表面的細菌感染，常是因為還有壞死的組織當細菌的温床，讓細菌容易生長。所以相較之下，清創才是減少細菌感染的原因，殺菌只是治標而不是治本。若是有膿液，引流也比用抗生素來得重要。
傳統傷口照護方法：
有了上面的知識，接下來先介紹四種傳統傷口照護方法。利用直接或間接方法，和乾、濕的敷料交差組合成四種方法：直接乾敷料法、直接濕敷料法、間接乾敷料法、間接濕敷料法。
傳統的傷口照護方法以紗布為主角。紗布可以黏走固體的傷口死組織，達到清創的效果，也可以吸走傷口的液體成分，達到引流的效果，紗布可以隔離傷口和外界，達到防止感染的目的。首先要定義直接和間接是什麼意思？紗布直接接觸到傷口的組織就稱為直接法。紗布和傷口組織之間還隔有一層防止紗布直接沾黏到傷口的東西，就稱為間接法。
常用來間隔的東西是含有凡士林的紗布，含凡士林的網狀織物，或是含凡士林的藥膏。從名稱的定義就可以知道，接間法的目的是不要讓紗布把傷口的組織黏走，而直接法的目的剛好相反，是希望紗布能把傷口的組織黏走。所以直接法是用在去腐階段，目的是清創，如果傷口還有死組織就要用直接法。而間接法是用在生肌的階段，目的是保護新長出來的肉芽或上皮組織。如果傷己經沒有死組織了，就要改用間接法。
接下來要決定是要用乾敷料還是濕敷料。有一個一般性的原則：「乾則濕之，濕則乾之」。就是說，乾的傷口就用濕的敷料，濕的傷口就用乾的敷料。這個原則很好記，但是背後的理由在去腐階段，和在生肌階段的傷口是完全不一樣的。
在生肌階段的傷口照護，是要增進細胞的生長。而細胞生長是要有潮濕的環境，不能太乾，太乾細胞會乾死掉，但也不能太濕。因此乾傷口要用濕紗布，而分泌物多的傷口則要用乾紗布來吸走過多的水份。
在去腐階段的傷口也是「乾則濕之，濕則乾之」，但是理由不同。乾的壞死組織，用濕的敷料是為了幫助清創。提供水分給傷口，會幫助死組織和活組織分離，同時，把乾的壞死組織用濕紗布泡濕，等紗布乾了，壞死的組織就會黏在紗布上，換紗布時就會把壞死的組織移走，而達到清創（去腐）的作用。這就是「由濕變乾」的傷口照護法。
從這個原理來看，要換紗布時，如果紗布黏到傷口，取下紗布病人如果會痛，很多人會想到要用生理食鹽水把紗布泡濕，再取下來，才比較不會痛，但是這樣做，就失去了由濕變乾的方法的精神，清創的效果會降低。這個時候，照顧者要衡量病人疼痛的程度和清創的效果哪一個比較重要來做決定，不能只想到不要疼痛的問題。但是請讀者不要和生肌階段的傷口照護法搞混了，生肌階段要保護新長出來的組織，如果紗布不小心還是和傷口黏著了，當然是要先用生理食鹽水把紗布泡濕，才能減少取下紗布時，把新長的組織也破壞了。
濕的壞死組織照護時就要用乾的敷料，這時候的理由，絶對不會是提供潮濕的環境，也不會是想要達到由濕變乾的清創效果，而是為了引流。其實這個決定應該是很直覺的。面對一個分泌物很多，傷口一直泡在水中的情形，有誰還會想要用濕的敷料呢？當然是用乾的敷料去把分泌物吸掉，這就是引流。雖然無法清創死掉的固體組織，但卻是清掉多餘的液體成分。
所謂濕的敷料，就會引出一個問題。用什麼溶液來泡濕紗布？是要用生理食鹽水，還是要用優碘？先要知道用優碘的目的是想要殺死傷口表面的細菌。前面提到想要殺死傷口表面的細菌，不建議用抗生素，而是用局部的殺菌劑。能殺死細菌的溶液有非常多種，從最早李斯特發明用石炭酸來消毒器械和傷口，小時候用過的紅汞水、紫藥水、黃藥水、双氧水，和現在最常用的優碘都可以用來殺死傷口上的細菌。不過要提醒讀者，酒精或碘酒是用來殺死完整皮膚上的細菌，但不能用來處理傷口。
決定用生理食鹽水，還是要用優碘的因素，還是要回到對傷口組織是死是活的判斷，也就是傷口是處於去腐還是生肌的階段。在去腐的階段，傷口上會有很多的細菌， 若是在生肌的階段，則傷口表面多的是活的細胞，而細菌就相對變少了，這時若是用優碘來泡濕紗布，雖然優碘會殺死殘存的細菌，但是也會抑制正常細胞的生長，因此減緩了傷口的癒合。這種情況建議只要用生理食鹽水來維持潮濕的環境就好了。用優碘反而不好。反之若是在需要去腐的階段，則傷口上存有大量細菌，若擔心這些細菌會侵入正常的組織而造成傷口週圍的組織的感染，這種情形就須要用優碘來減少傷口感染的機會。
商業化的敷料
自古以來，人類就不斷的在尋找有什麼樣配方的敷料可以促進傷口的癒合。由於傷口是醫療上非常常見的情形，敷料的使用量非常的大，如果能有一點突破，就會有很大的商機。再加上前面所說傷口照顧和敷料的相關性，是有一點不好記住。為了方便使用，就有很多種商業化了的製式產品產生，也有詳細和精美的說明書。琳瑯滿目的各式敷料，和詳細的說明，也會讓讀者搞混。所有敷料都有保溫、隔離外界的效果。這裡為讀者摘要其它的重點。
1. 透明簿膜（film）：可以說是最簡便的商業化敷料，透氣不透水，不具清創、引流、殺菌的效果。好處是因為透明，可以容易觀察傷口，可以很容易的和傷口旁的皮膚黏起來，形成封閉空間。因為是封閉空間，又沒有清創、引流、殺菌的效果，因此在去腐階段的傷口，或細菌多的傷口不適用。因為不能吸收水分，分泌物多的傷口也不適用。
2. 吸收水份和保濕：泡棉狀敷料（foam）、水膠體（Hydrocolloid）可以吸收分泌物，吸飽了就要更換，重點在於能提供潮濕環境。不具清創、殺菌效果。去腐階段的傷口，或細菌多的傷口不適用。
3. 超級吸收水份能力：海藻膠（Alginate）可以吸收本身體積20倍的水份，適合分泌物非常多的傷口，可以說具有引流的效果。
4. 提供水份：水膠（Hydrogel）敷料，含有90%以上的水份，適合用在較乾燥的傷口。可以提供水份給乾傷口，也可以促進乾死的組織分解，而有助於清創。
5. 有殺菌能力：含銀敷料。為了增加適用的範圍，每一種商業化、制式敷料的說明，都會盡量擴大它的好處和適應症，其實每一種產品，各有各的特色，讀者要抓住敷料的特色，配合傷口的特色來使用，才會得到最好的效果。重點還是離不開，清創、引流、殺菌提供潮濕的環境這幾個特性。
其它促進傷口癒合的方法：
1. 負壓傷口療法：在封閉式敷料內加上一個引流管，連接一個會產生負壓的機器。因為密封所以可以維持潮濕環境。因為負壓抽吸，可以有引流效果。而且液體不是流出來而是被吸出來的，因此適當的吸力也可以把傷口周邊的組織內的體液吸出來，可以降低周邊組織的水腫，促進局部的循環。這是前面所提的照護方法不能達到的特色。但是需要有一台產生負壓的機器。相對也比較麻煩。
2. 高壓氧傷口治療：前面提到缺氧是傷口癒合不良的重要原因之一。如果能提高傷口周邊組織的氧氣濃度，就能使很多種細胞能正常運作。局部的癒合能力增強，抵抗力也增強，也會因造成血管收縮而有消腫的效果，也會增加新生血管。傷口周邊組織纖維化會造成傷口缺氧，高壓氧治療會有幫忙。
3. 局部生長因子的使用：較常提到的生長因子有表皮生長因子，血管內皮生長因子，血小板來源生長因子。其中抽取自己的周邊血液，離心出其中含血小板來源生長因子的部份來利用，已經很盛行。
4. 外科手術傷口治療：可以利用麻醉和手術來做比較大的清創，引流和沖洗傷口，可以移植皮膚、皮瓣來覆蓋傷口，可以移植血管或打通血管來促進血液循環。移植肌肉、淋巴管則有助消腫。
結論：
要先能分辨傷口，了解傷口癒合不良的原因，和各種傷口照護的特色，才能適當的使用，而達到最好的效果。前面用很多篇幅講的傷口照護方法，大多偏向於解決局部的問題。照護者常只注意到局部問題而忽略了全身性的問題，如文章最開始所提的營養不良，內分泌失調（如糖尿病、類固醇不正常）、循環不良、缺氧、腎臟功能不良、血球品質不良、接受化學治療，一定要記得同時解決上述全身性的問題，才會使局部的治療事半功倍。
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