去年（2015）2月4日，一架復興航空235號航班、從台北飛金門的客機，起飛後不久，即在南港上空墜落基隆河，造成43人死亡、17人受傷。兩個月後，4月10日，施工中的台中捷運綠線，在北屯路和文心路口發生鋼樑掉落事件，導致4人死亡、4人受傷。今年7月1日，停在左營港的海軍金江艦，射出一枚雄三飛彈，擊中一艘在澎湖海域作業的高雄籍漁船，導致1死3傷。
這三起近年發生的重大海、陸、空悲劇，情節看似不同，關鍵原因卻一致，而且令人毛骨悚然。了解這關鍵原因，你會發現，台灣根本不需要敵國外患，自己就可以把自己搞垮。這是台灣長期存在的病灶，可以精確地稱為「台灣病」。
海陸空三悲劇，都導因於不照SOP
這三起悲劇的共同點是什麼？讓我們扼要檢視：首先，復航空難根據「飛航安全調查委員會」上個月（2016年6月）發表的復航GE 235班機〈航空器飛航事故調查報告〉，該班機在起飛滾行之初，因二號發動機自動順槳單元（AFU）出現狀況，而啟動「自動起飛動力控制系統」（ATPCS），但備動燈號未亮。飛航組員發現這情況，照理應放棄起飛，卻仍執意起飛。這一部分，〈調查報告〉認為是公司的政策文件未做明確規範。
但接下來，問題就不在復航公司了。根據〈調查報告〉，飛航組員「並未確實執行手冊內規範之不正常與緊急程序以辨識該故障，亦未依程序執行必要之改正措施」，以致操控駕駛員誤收回正常運作的一號發動機油門，進而誤關一號發動機。於是飛機就在兩具發動機都喪失推力的情況下，失速墜毀。
撇開許多專業術語，上述原因，可以扼要稱為飛航組員「不按規定操作」，或者套台北市長柯文哲的名言，「沒有照SOP」（台語是沒照起工）。這是復航空難的關鍵原因。而這現象並非特例。〈調查報告〉指出：「先前針對復興發生之飛航事故（包括 GE222在內）所進行之調查指出，復興飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序之狀況。」
按，復航GE222飛航事故，即2014年7月在澎湖發生的空難，造成48人死亡、15人受傷。雖然當時天候不佳，但據飛航會的調查報告，主要仍是人為因素：「本次事故係歸因於可控飛行撞地（CFIT）…飛航組員未遵守標準作業程序，於未獲得辨識跑道環境所需之目視參考下持續進場…」可見兩次空難，都和飛航組員「沒照起工」有密切的關係，造成91人罹難，代價不可謂不大。
其次，台中捷運的鋼樑掉落事件，原因更是錯得離譜。簡而言之，就是擺放在捷運橋墩上的鋼箱樑，照理應該和橋墩之間密集鎖上螺絲加以固定，這是基本的SOP。然而施工人員貪圖方便，省略這個細節（媒體說法不一，有的說一根螺絲都沒鎖，有的說只鎖8根。但一具鋼梁的銜接螺絲最多可達2800根），只用吊車的鋼纜支撐；而吊車又誤鬆鋼纜，導致209公噸重的鋼樑因為失去支撐，滑落地面，造成4死4傷慘劇。可見施工人員沒照起工，實為肇事禍首。
台中捷運事件已經夠離譜了，雄三飛彈事件更是離譜加三級。筆者不認為這是「誤射」，事實上，這是結構性問題，無誤可言。國防部在7月2日發表的說帖〈針對海軍金江軍艦肇生雄三飛彈誤射事件外界關注議題Q&A〉，已點出問題所在：「（本事件）係艦長、兵器長、射控士官長，均未按標準作業程序於現場監督執行；該艦不遵守操作紀律，再加上系統備便及操作模式選用錯誤，致生憾事。此為一連串的違反紀律與連續犯錯所造成。」又說：「國軍針對各類型飛彈部隊，已通令全面檢討標準作業程序（SOP），並嚴格要求操作紀律及加強人員訓練。」可見沒照起工，是該艦的整體性問題，也就是結構性問題。
1994年拖靶機事件：不照SOP釀成大錯
這種結構性問題，只存在於金江艦嗎？不然，這是陳痾舊疾，而且不只一件（艦）。22年前，即發生一起情節相似但更嚴重的射擊事件。1994年9月17日，國軍舉行漢光11號演習，在台東知本外海進行「艦載武器反飛彈射擊」演練時，成功艦人員因為不照SOP，提前4秒發射方陣快砲，擊中軍方向民間「金鷹航空公司」租用的一架Learjet-35型拖靶機，導致4名機員全數罹難。
事發後，一位退役飛行員吳世偉投書《聯合報》，提到類似事件也曾發生在他身上，「那次是水面艦艇在不是射擊位置時對我提前開火，造成危險事件。但事件後，有關方面並未有任何檢討，以致不了了之。」
吳世偉提出他對此事件的三點看法：「一、心態所致：為了爭取良好成績及表現，贏得上面嘉許，而偷機提前瞄準、提前射擊，延後停止射擊時機等不當行為。二、訓練不踏實，命令不貫徹。三、沒有將歷屆演習中所遭遇的問題確實反映出來，作虛心檢討，徹底改正。」
事件後，軍方除了賠償受難家屬各數百萬元外，成功艦長趙中行，和該艦作戰長、戰系長（傳為海軍總司令顧崇廉之侄顧尚智）都遭調職並被軍法審判，但處以緩刑。艦隊長金豐鄉少將也遭行政處分。當時尚有調職懲處、尚有軍法審判；反觀雄三飛彈事件，海軍至今懲處結果，最重只記兩次大過（飛彈中士高嘉駿、射控士官長陳銘修），沒人調職，遑論軍法審判。這能喚起軍方痛定思痛、記取SOP的重要性嗎？
沒照起工，一因混，二因貪
以上四起事件，只是台灣人沒照起工、不甩SOP現象的冰山一角（這還不包括2014年7月，導致32人死亡、321人受傷的高雄氣爆事件，禍首就是沒照起工埋設、巡檢、維護的幽靈管線）。它不僅存在於軍方，民間更為普遍。台灣大部分的食安、公安意外，都可以追出「沒照起工」的原因；而且通常不是因為混（敷衍），就是因為貪（貪婪）。貪婪和詐騙也是台灣的國病。典型的例子就是黑心食品。食品製造都有標準工法和流程，但不肖商人貪圖暴利，就是不照SOP來做，如大統、富味鄉、頂新、昱伸都是顯例。
又如公共工程，偷工減料所在多有。今年2月6日發生在台南的維冠金龍大樓倒塌事故（115人死，96人傷），和1999年發生在台北的東星大樓倒塌事故（87人死），都是偷工減料釀禍的代表作，而這又只是冰山一角。台灣有許多「短命」的道路橋樑，彷彿是為破壞而興建。水災毀了，花錢修建；下次水災又毀了，再花錢修建。不肖官商就是不照SOP，才有這麼多豆腐渣工程，否則一勞永固，哪有橫財入袋？弊案之多，真要追究，坐牢的不會只有南投縣長李朝卿。
這種沒照起工的「台灣病」，在鋪路這件事上，看得特別清楚。一條好好的路，常遭施工單位挖得坑坑洞洞；等回填時，又草率填補，弄得凹凸不平。好不容易整條路面鋪平了（常是配合政治需要，或為了消化預算），沒過多久又開膛破肚。一個連路都沒有辦法鋪好的國家，如何談願景、談建國——不論是建設中華民國，或建設台灣共和國？特別是和日本人鋪路的頂真、修路的平整相比，也只能無言了。
這個民族聰明而奸，敷衍成習
台灣人沒照起工，有深層的結構因素，和複雜的歷史淵源。它顯示這個民族相當聰明，聰明到流於奸巧；也顯示這個民族傾向不遵守規則、不重視紀律，喜歡「偷吃步」。連帶的影響，就是漠視程序正義、為達目的不擇手段、不守法治、不重品質（品質來自過程），對公共事務習於敷衍、流於形式。更重要的是，由於現代化強調規範、標準、細節和SOP的落實，台灣人沒照起工，顯示這個民族的精神素質，還沒有進入現代化。
另一方面，它顯示在某種程度上，這個國家是虛浮不實的。政治界尤為明顯，大家都練得「假大空廢」的話術，像陳定南那樣嚴於細節、果於行動，殆如鳳毛麟角。即使是常把SOP掛在嘴邊的柯文哲，也沒有對台北市的道路施工貫徹要求，以致改朝換代，依然坑坑疤疤，SOP的「口號化」可見一斑。
很多現象背後，都有結構因素。現象顯而結構隱，改革流於形式，就是沒有動到結構而徒勞。真愛台灣的話，不能只是幫台灣上光，強調正面表述，也必須揭露瘡疤，深探結構性病灶，才能真正對症下藥。常說「台灣最美的風景是人」，沒錯，最醜的也是。
雄三飛彈事件顯示，沒照起工的台灣病，一代傳過一代，連年輕人也染習，連應該最重視紀律的軍方也淪陷。這個病若不根除，台灣還會付出更慘重的代價。蔡英文對雄三飛彈事件感嘆：「這種事情根本不應該發生。」然而它發生了，而且不該發生的事，未來還會不斷發生，因為台灣的改朝換代已經完成，但台灣人的脫胎換骨還在未定之天。
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